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「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
2018年3月改正ポイント
1.病院における延命治療への対応を想定した内容だけでなく、在宅医療・介護の現場で
活用できるよう見直しを実施
→医療、ケアチームの対象に介護従事者が含まれることを明確化
2.心身の状態の変化などに応じて、本人の意思は変化しうるものであり、医療・ケアの
方針や、どのような生き方を望むかなどを、日常から繰り返し話し合うこと
→ACPの重要性を強調
3.本人が自らの意思を伝えられない状態になる前に、本人の意思を推定する者について、家族等の信頼できる者を前もって定めておくことの重要性を記載
4.今後、単身世帯が増えることを踏まえ、「3」の信頼できる者の対象を、家族から家族
等（親しい友人等）に拡大
5.繰り返し話し合った内容をその都度文書にまとめておき、本人、家族等と医療・ケア
チームで共有することの重要性について記載
厚生労働省より
ACPとは
①あらかじめ代理意思決定者（意思表示できなくなったときに、自分の代わりに判断し
てくれる人）を選定
②患者と代理決定者が、病状を共有した上で、患者が生活や療養で何を大切にしてい
て、何を希望しているかを話し合い
③それを医療従事者とともに共有することで、代理意思決定者は医療従事者とともに、
直面する複雑な医療状況に対応することが可能になる。
この①～③のプロセスのこと
高齢者の倫理的問題
＜意思決定に関する困難さ＞
・高齢者に対して情報が十分に与えられない
・加齢に伴い、意思決定能力に不確かさが生じる
・死に対する高齢者の受動的な姿勢 など
＜社会的弱者としての存在＞
・年齢た高いというだけで画一的に捉えられる
・非生産世代で有用性が低いという偏見
・要介護者として他者に依存せざるを得ない など
＜予後予測の困難さ＞
⇓
◎高齢者の場合、医療の選択において、意思決定や予後予測の困難なことが多い
◎家族と医療スタッフで丁寧に合意を形成していくアプローチが重要
◎高齢者の意思を擁護し、意思決定を支援することが求められる
認知症高齢者の家族の特性
認知症高齢者の家族は「曖昧な喪失」を経験することが多い。家族にとって認知症高齢者の推定意思を代弁するという役割は重責である。
＊曖昧な喪失…はっきりしないまま、解決することも、終結することもない喪失
認知症では意思疎通の不調など
⇓
看護師は、家族の心情を十分に理解し、共感的態度でかかわるとともに、意思決定プロセスの最後まで、家族とともにあることを示し、誠実に関わらなければならない。
認知症高齢者の意思決定支援の前に抑えておくこと
●認知機能のアセスメント
●症状マネジメント
疼痛や便秘、脱水などの身体症状があっても言語的に表現することが難しく、苦痛が見逃されやすい。このような苦痛を抱えた状況では、意思決定どころではない。苦痛なな身体症状はせん妄を誘発する因子となる。
●意思決定の特徴
年齢から考えても、幾度となく意思決定を繰り返しており、これまでどのように物事を決めてきたかという意思決定の特徴を把握することが重要。意思決定が困難な認知症高齢者の場合には誰がその意思を推察し代弁するのか、意思決定を託したい人がいるのかも把握する必要がある。
⇓
〇まずは本人に情報提供し、意思を引き出すよう努める
〇高齢者自身の意思決定が困難であれば、家族に推定意思の代弁を促し、医療・福祉従事者とともに、意思決定を行っていく
